屈折矯正手術の診療お申し込み、および、無料説明会お申し込みを行っております。
お電話、FAXでのお申し込みは、
04-2947-4382
（電話受付時間 ９：00〜12：00、15：30〜19：00 水曜日、日曜日、祝日を除く、土曜日は午前中のみ）
※印は、必須項目となります。
お名前
※
ふりがな
※
性別
※
男
女
年齢
※
歳
メールアドレス
※
メールアドレス（確認用）
※
住所（市／区／郡まで）
※
都道府県選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号
※
-
-
診療ご希望日時
（できるだけ本日より７日間以降の日時をお願いします）
第１希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
第２希望
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
ご要望がありましたらどうぞ
無料説明会ご希望
火曜日（14：00〜）と土曜日（13：30〜）に行なっています。開催日については診療カレンダーをご参考ください。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
火曜日
土曜日
ご要望がありましたらどうぞ
なお、インターネットによる希望日時は，当院からの返信の後、正式な予約となりますので、あらかじめご了承ください。
Copyright (C), Sakemi Eye Clinic. All rights reserved.
